교통사고로 인한 치료비 건강보험급여 환수처분에 대한 이의 신청과 행정심판으로 대응

지난 6년간 교통사고로 인한 치료비가 자동차보험이 아닌 건강보험으로 처리하는 사례가 지속적으로 발생하고 있는 것으로 나타났습니다.

 

국회 보건복지위원회 최혜영 의원이 국민건강보험공단으로부터 제출받은 자료를 분석해 이같이 밝혔습니다.

 

최 의원에 따르면 2018년부터 2023년 8월까지 교통사고 및 후유증을 건강보험으로 처리하다가 적발돼 고지된 건수가 8만 1,980건, 고지금액은 1,804억원이나 되는 것으로 나타났습니다.

 

연도별로 살펴보면 고지건수는 2018년 1만2,653건에서 2022년 1만6,086건로 27.1%, 같은 기간 고지금액은 2018년 245억원에서 2022년 351억원으로 43.1% 증가했습니다.

 

문제는 이에 대한 환수율이 낮다는 것인데 2018년부터 2023년 8월까지 교통사고 및 후유증을 건강보험으로 처리하다가 적발 고지된 금액 1,804억원 중 환수된 금액은 1,086억원으로 환수율은 60%수준이었습니다.

 

연도별 환수율도 2018년 77.29%에서 2022년 51.81로 25.48% 낮아진 것으로 확인됐습니다.

 

 

구체적인 사례를 보면 경기도 광주에 사는 A씨는 교통사고로 인한 치료를 위해 39건, 3,900만원이나 건강보험으로 치료를 받았으나 현재 환수된 금액은 600만원에 불과했습니다.

 

경기도 양평에 사는 B씨는 9건의 고지를 통해 2억8,700만원을 환수하라고 고지했으나 현재 환수된 금액은 하나도 없었습니다.

 

이에 최 의원은“건강보험으로 치료를 받을 수 없는 교통사고는 자동차보험 또는 가입자 부담으로 치료를 받아야 하지만 이를 숨기거나 회피해 건강보험으로 치료받는 경우가 지속적으로 발생하고 있다”며 “이로 인해 건강보험 재정에 누수가 발생하면 결국 건강보험료를 인상할 수밖에 없는 문제가 발생한다”고 지적했습니다.

 

그는 이어 “건강보험공단은 자동차보험 등으로 처리해야 할 치료비가 건강보험 재정에서 나가고 있는 문제를 막을 수 있는 특단의 대책 마련과 함께 국민건강보험법 제58조(구상권)에 따라 교통사고와 같이 제3자의 행위로 건강보험을 적용할 경우 제 3자에게 손해배상을 확실하게 청구해 환수율을 높여야 할 것”이라고 발표했습니다.

 

그런데 대법원 판례를 살펴보면, “국민건강보험법은 제1조에 명시돼 있는 바와 같이 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대해 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로 하고 있음에 비춰볼 때 위 법조 소정의 급여제한 사유로 되는 ‘중대한 과실’이라는 요건은 되도록 엄격하게 해석하여야 할 것이다”라고 하였으며,

 

「교통사고처리 특례법」상 12대 중과실을 위반했다는 사정만으로 곧바로 그 사고가 국민건강보험급여 제한사유에 해당한다고 단정할 수 없다는 태도를 견지하고 있습니다.

 

충북 예산에 거주하는 박씨는 2022년 9월 초 충북 제천에 갔다가 새벽에 오토바이를 주행 중 교통사고가 발생했습니다.

 

당시 지형 특성 상 좌우로 굽은 길이 많은 도로 상황에서 중앙선을 침범해 사고가 발생했으며, 이로 인해 박씨는 대퇴골, 발목, 중수골 골절 등으로 외상 수술 및 집중치료를 받았으나, 추가 치료가 남아있을 만큼 중대한 부상을 입었습니다.

 

이듬해 5월 건보공단은 박씨가 저지른 신호 위반 사고는 교통사고처리 특례법 (교통사고처리법)을 위반해 보험급여 제한 대상에 해당한다며 요양급여 환수 처분을 내렸습니다.

 

건보공단은 해당 단서 조항을 근거로 중앙선 침범 교통사고는 급여 환수 대상이라고 판단했습니다.

 

국민건강보험법은 고의 또는 중대한 과실(중과실)로 인한 범죄나 사고에 대해서는 보험급여를 지급하지 않도록 규정하고 있기 때문입니다.

박씨는 이에 이의신청을 했고, 이의신청 위원회는“박씨가 중앙선을 침범하여 교통사고가 발생한 것은 맞지만 중앙선을 침범했다는 사정만으로 곧바로 박씨의 고의 또는 중과실로 판단할 수 없다고 봤습니다. 요양급여를 제한하기 위한 조건이 되는‘중대한 과실’에 대해서는 별도로 따져봐야 한다고 설명했습니다.

 

https://www.newsprime.co.kr/news/article/?no=613222

공단 부당이득금 반환 구제, 도로교통법 12대 중과실 교통사고 조심해야

 

 

행정심판전문센터 대표 강동구 행정사는“국민건강보험공단의 처분에 불만이 있을 경우 이의신청과 행정심판 제도를 이용하는 것이 매우 효율적이며, 해당 건과 같이 운전자가 교통사고처리 특례법상 12대 중과실을 위반해 교통사고를 발생했더라도 그 사고가 발생한 경위와 양상, 운전자의 운전 능력과 교통사고 방지 노력 등과 같이 사고 발생 당시 상황을 종합적으로 검토하여 고의 또는 중대한 과실이 아님을 입증해야만 구제될 수 있다고 하였습니다.

 

 일반인의 관점에서는 밝히기 쉽지 않을 수 있습니다. 따라서 12대 중과실 교통사고로 인한 부당이득금 환수에 관한 연락을 받게 되는 경우 전문 행정사의 조력을 받는 것이 최선일 수 있습니다.

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또한,“이의신청으로 구제되는 경우가 많지 않기에 공단의 부당이득금 환수결정을 피하기 위해서 운전자들이 보험에 가입을 했다고 하더라도 무면허, 음주운전, 신호위반, 중앙선 침범 등 도로교통법 12대 중과실을 위반하거나 사고예방을 위해 방어운전 등으로 사고가 발생하지 않도록 주의가 필요하다고 당부했습니다.

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국민건강보험공단으로부터 부당이득금 환수에 관한

연락을 받게 되는 경우 언제든지 문의해 주시기 바랍니다.

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