안녕하세요. 행정심판전문센터 입니다. 오늘은 교통사고 발생 이후 치료비를 건강보험으로 처리하였는데, 이후 공단에서 고의 또는 중과실(중앙선 침범)을 이유로 부당이득금환수고지 처분을 내린 건으로 이의신청으로 공단의 처분을 인용(취소) 받은 사례를 살펴보겠습니다.
건강보험공단에서는 국민건강보험법 제53조(급여의 제한)에 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우에 해당하면 보험급여를 하지 않도록 하고, 제57조(부당이득의 징수)에는 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람에 대해 보험급여를 징수하도록 하고 있습니다.
교통사고에서의 급여제한 사유는 주로 12대 중과실 교통사고를 낸 가해자가 부상을 치료받은 경우를 말하며,
이에 따라 해당 치료로 발생한 공단부담금에 대해 부당이득금 환수 처분을 하고 있는 것입니다.
여기서, 12대 중과실 교통사고의 종류는 아래와 같습니다.
- 신호위반 및 지시위반 : 신호등이 없는 교차로에서 직진하는 차량이 좌회전하는 차량과 충돌하는 사고, 신호등이 있는 교차로에서 신호를 무시하고 주행하는 차량과 충돌하는 사고 등이 해당합니다.
- 중앙선 침범 : 중앙선이 있는 도로에서 중앙선을 침범하여 사고를 발생시키는 경우입니다.
- 무면허운전 : 운전면허를 취득하지 않고 운전하다가 사고를 발생시키는 경우입니다.
- 음주운전 : 혈중알코올농도가 0.03% 이상인 상태에서 운전하다가 사고를 발생시키는 경우입니다.
- 과속 : 제한속도를 20km/h 이상 초과하여 운전하다가 사고를 발생시키는 경우입니다.
- 끼어들기 및 앞지르기 규정 위반 : 앞지르기 금지 구역에서 앞지르기를 하거나, 끼어들기 금지 구역에서 끼어들기하다가 사고를 발생시키는 경우입니다.
- 철길건널목 통과방법 위반 : 철길건널목에서 무단횡단이나 신호 위반을 하거나, 철길건널목에서 차량을 정차하지 않고 건널목을 통과하다가 사고를 발생시키는 경우입니다.
- 보행자보호의무 위반 : 횡단보도에서 보행자가 건너고 있거나 건너기 위해 기다리고 있는 경우 일시정지하지 않고 사고를 발생시키는 경우입니다.
- 보도 침범 : 보도를 침범하여 사고를 발생시키는 경우입니다.
- 승객추락방지의무 위반 : 승객을 태우고 운전하다가 승객이 낙상하여 사고를 발생시키는 경우입니다.
- 어린이보호구역 안전운전의무 위반:어린이보호구역에서 안전운전의무를 위반하여 사고를 발생시키는 경우입니다.
- 화물고정조치 위반 : 화물을 고정하지 않고 운전하다가 화물이 낙하하여 사고를 발생시키는 경우입니다.
그런데 한순간의 실수나 판단 착오로 12대 중과실 교통사고가 발생했거나, 12대중과실이 사고의 원인이라고 볼 수 없다할 경우에는 '고의 또는 중과실' 또는 사고원인이 아니었음을 이의신청이나 심판 청구를 통해 효과적으로 입증해낸다면, 환수고지처분을 취소로 이끌어 낼 수 있습니다.
의뢰인은 생업으로 자영업을 하던 중 배우자가 다쳐 2주간 입원하면서 간병과 생업을 병행하게 되었습니다. 의뢰인은 23: 10분경 다음날 고객의 주문이 있어 영업장에 가기 위해 운전 중 교차로에서 중앙선을 침범한 과실로, 맞은편에서 주행 하는 차량과 충돌하는 사고가 발생하였습니다.
이사고로 복부 출혈과 심한복통으로 두 번의 개복수술을 받고, 입원치료를 받았는데, 자동차보험 한도(3,000만원)를 초과한 치료비는 건강보험으로 처리하였습니다.
치료가 종료될 무렵 건강보험공단에서는 중앙선 침범의 중대한 과실로 교통사고로 부상을 입은 사실이 확인되었다는 이유로 공단부담금 18,133,360원을 부당이득으로 환수 고지 처분을 하였습니다.
이에 의뢰인은 공단 환수처분에 대해 이의신청을 제기한 결과,
건강보험이의신청위원회는 이건 교통사고는 신청인의 순간적인 졸음운전으로 인해 중앙선을 침범하여 발생한 거이라고 보이는 반면, 현저히 주의를 태만히 하였기 때문에 사고의 발생을 인식할 수 없었다거나 사고의 발생을 인식하고도 선행 차량을 추월하기 위한 목적 등을 가지고 중앙선을 침범하는 등 고의로 사고를 일으킨 경우로 보기 어렵다며, 신청인에 대하여 한 부당이득금 징수처분을 취소한다는 결정을 받을 수 있었습니다.
공단은 이와 같이 중앙선 침범, 신호위반, 무면허운전 등의 과실이 있는 교통사고의 가해자의 치료비 보험급여를 대부분 부당이득금 환수고지 처분을 합니다.
그런데 문제는, 해당 사고가 무면허운전, 신호 위반, 중앙선 침범 등 교통사고처리특례법에서 정하는 12대 중과실 사고라 할지라도 반드시 ‘고의 또는 중대한 과실'이 있다고 단정하기에 억울한 경우의 수가 다수 존재 것입니다.
왜냐하면, 교통사고라는 것은 차량 운행 중 매우 짧은 시간 동안 반드시 고의 또는 중대한 과실에 의해서만 발생할 수 있는 것은 아니고, 조향 장치 조작 실수, 운전미숙, 일시적 부주의 등 매우 경미한 사유에 의해 발생할 수 있고, 운전자의 나이, 건강 상태, 도로 상황 등 여러 가지 외부 요인으로도 충분히 발생할 수 있기 때문입니다.
국번없이 1600-9788
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# 사례1 중앙선 침범 (https://blog.naver.com/naholososong/223248298952)
중앙선 침범 당시 순간적인 집중력 저하 또는 사고 발생을 인식하고도 위반하였다고 보기 어려움
# 사례2 무면허운전 (https://blog.naver.com/naholososong/222726361238)
오토바이를 운전하며 전방주시를 게을리하고 조향장치를 제대로 조작하지 못한 잘못이 있으나 오로지 운전자의 무면허운전행위로 인해 발생했다고 단정할 수 없음.
# 사례3 신호 위반 사례 (http://www.newsmp.com/news/articleView.html?idxno=212527)
당시 순간적인 집중력 저하나 판단착오로 교통신호를 위반했을 가능성도 배제할 수 없으며, ‘중대한 과실’로 인한 범죄행위에 그 원인이 있는 경우라고 단정하기 어려움.
# 사례4 20km 이상 과속(서울고등법원 2022. 4. 8. 선고 2021누58150 판결)
과속운전 행위가 사고의 원인 중 하나인 것으로 보이지만 그것만으로 보호대상에서 배제될 정도로 비난 가능성이 크다고 보기 어려움.
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