오늘은 교통사고로 발생한 부상을 치료(수술)를 받은 이후
국민건강보험공단으로부터 급여제한 대상이라는 사유로
공단부담금을 환수하겠다는 통지를 받을 경우 대처방법에
대해 살펴보겠습니다.
국민건강보험 공단에서는 국민건강보험법 53조1항에
의거하여 고의나 중대한 과실로 사고를 낸 경우에는
보험급여 지급을 제한하고 있습니다.
공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 보험급여를 하지 아니한다.
1. 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우
2. 고의 또는 중대한 과실로 공단이나 요양기관의 요양에 관한 지시에 따르지 아니한 경우
3. 고의 또는 중대한 과실로 제55조에 따른 문서와 그 밖의 물건의 제출을 거부하거나 질문 또는 진단을 기피한 경우
4. 업무 또는 공무로 생긴 질병ㆍ부상ㆍ재해로 다른 법령에 따른 보험급여나 보상(報償) 또는 보상(補償)을 받게 되는 경우
국민건강보험법 제53조(급여의 제한)
여기서 '중대한 과실'이란 고의라고 할 정도로 현저히
주의를 기울이지 않은 상태를 뜻하며, 이는
교통사고의 원인이 운전자의 ‘고의 또는 중대한과실로
인한 범죄행위’에 해당 하는 사고의 경우 보험급여
지급을 제한 대상으로 봄이 타당할 것입니다.
공단에서의 판단 기준 가운데 하나는 교통사고처리
특례법에서 규정하고 있는12대 중과실 교통사고(신호위반,
중앙선 침범, 무면허 운전, 음주운전, 어린이보호구역 위반
사고 등) 입니다.
그러나 12대 중과실 교통사고에 해당하는
사고라 할지라도 차량 운전자의 짧은 시간 매우
‘경미한 사유’에 의해서도 발생할 수 있는 것이므로
모든 ‘중과실 사고’를 일괄적으로 판단하고 보험급여
까지 제한하는 것은 매우 가혹한 결과일 것입니다.
12대 중과실 교통사고로 인해 공단의 "보험급여
제한 대상"을 이유로 한 공단부담금 부당이득금
환수 처분을 받으셨다면 이의신청이나 심판 청구를 통해
"보험급여 제한 대상"여부를 다퉈볼 수 있습니다.
위와 같이 12대 중과실 교통사고가 발생되었다는
사실만으로 뒤늦게 국민건강보험공단이 부당이득금 징수
처분을 받는 경우가 발생하고 있습니다.
그리고 많은 분들이 대응방법 및 관련법령을
알지 못해 적절히 대처하지 못하고 환수 고지된
수백~수천만원을 힘겹게 납부하는 경우가 많이 있습니다.
사고가 발생한 경위와 양상, 운전자의 운전 능력과
교통사고 방지 노력 등과 같은 사고 발생 당시의
정황 등을 면밀히 분석하여 사실관계 및 부당한 부분이
있는지 소명하여 감경할 수 있도록 전문가에게
조언을 받아 진행하는 게 좋습니다.
이와 관련 사안으로 문의가 있다면
언제든지 문의해 주시기 바랍니다.
전국 어디서나 1600-9788
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