장기요양기관은 법에서 정하는 시설 및 인력을 갖추어야 하고 수급자에게 장기요양급여를 제공한 후 장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법에 따라 장기요양급여 비용을 청구하여야 합니다.
또한 기관 유형별ㆍ직종별 인력배치 기준에 따라 인력을 배치하여 운영하고 근무인원 1인당 월 기준 근무시간 이상 신고한 직종으로 실 근무하여야 합니다.
그럼에도 불구하고 선연차, 무급휴가 사용 등으로 월 기준 근무시간을 충족하지 못하였거나 다른 업무를 수행하였을 경우 인력배치 기준, 인력 추가배치 가산기준 위반하고 부당 청구하였다고 장기요양급여비용 환수 처분을 받을수 있습니다.
장기요양급여비용 환수처분을 내린 경우, 이에 대한 이의제기 방법에는 ① 의견서 제출 → ② 심사청구 → ③ 재심사청구가 있습니다.
오늘은 장기요양재심사위원회에 재심사청구에서 일부 감경(구제)된 사례를 살펴보겠습니다.
장기요양 심사청구는?
장기요양급여비용 환수 등에 관한 공단의 처분에 이의가 있을 경우 장기요양심사위원회 심사청구를 제기한 경우 심리절차를 통해 국민의 권리, 이익의 침해를 구제하기 위한 제도입니다.
심사청구는 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 문서로 하여야 합니다. 다만, 정당한 사유로 기간 내에 심사청구를 할 수 없었음을 소명한 경우에는 기간이 지난 후에라도 신청할 수 있습니다.
청구인 및 피청구인이 제출한 자료 등을 포함한 증거자료 및 전문가 자문 등을 통해 공단의 처분이 적법, 타당했는지를 심리합니다.
심사청구 결정에 대한 불복하는 경우 절차는?
1. 재심사청구
공단의 심사청구에 대한 결정에 불복하는 사람은 그 결정통지를 받은 날부터 90일 이내에 보건복지부 장관 소속 장기요양재심사위원회에 재심사를 청구할 수 있습니다.
2. 행정소송
공단의 심사청구에 대한 결정에 불복하는 자는「행정소송법」으로 정하는 바에 따라 행정소송을 제기할 수 있습니다.
-심사청구, 재심사청구를 거치지 않은 경우 : 공단의 처분이 있음을 안 날부터 90일(결정이 있은 날부터 1년) 이내
-심사청구 또는 재심사청구를 거친 경우 : 결정이 있음을 안 날부터 90일(결정이 있은 날부터 1년) 이내
상기 사례는 행정심판전문센터에서 진행하여 2023년 1월 29일자 장기요양재심사위원회의 일부 인용(감경) 재결서(판결문) 입니다.
서비스일수 및 횟수 늘려서 청구, 인력배치 기준. 인력추가배치 가산기준 위반 등을 사유로 장기요양급여비용 1,400만원의 환수처분을 받고 심사청구에서 기각되었고, 기각 결정에 불복하여 보건복지부 장관 소속 장기요양재심사위원회에 재심사를 청구를 하여 일부 감경 받을 수 있었습니다.
센터(대표 강동구)는 장기요양기관에 대한 전문 행정사로 공단을 대상으로 다양한 사건을 다루면서 수 많은 구제사례가 있습니다. 공단과 다투는 것은 위법성과 부당성 가혹성을 얼마나 논리적으로 준비하고 대응하느변호사나 행정사나 공단을 대상으로 하는 다툼에서 승소하는 사례가 많지 않다는 점에서 실제 구제경험이 있는지 확인하고,단 한번의 기회를 소중하게 활용하시기 바랍니다.
행정심판 전문가냐에 달라 질 수 있습니다. 그 외 시.군.구와의 대응 방안까지, 자칫 잘못된 정보로 더 큰 피해를 보는 경우가 있기에 반드시 전문가와 충분히 상담을 하고 진행여부를 결정하셔야 합니다.
무료 상담 전화 : 전국 어디서나 국번없이 1600-9788
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행정심판전문센터 (www.law-center.co.kr)
대표 행정사 강동구
- 행정학 석사
- 전)김진표 국회의원 정책특보
- 현)국민건강보험공단 자문위원
- 중소기업진흥원 행정사실무과정 초빙교수
# 사례1 : 서울 서초구 소재 / 방문요양센터
2022년 8월 의견 검토 결과 일부(2,550여만원) 감경된 사례
# 사례2 : 광주광역시 소재/ 방문요양센터
부당청구 금액(환수처분)이 감경되어 업무정지 일수 감경된 사례
# 사례3 : 인천광역시 소재 / 주간보호센터
서비스 일수.횟수를 늘려서 청구, 인력추가배치기준위반 사유로 환수
보건복지부 재심사청구에서 환수금의 70%를 감경 됨.
# 사례 4 : 광주광역시 소재 / 방문요양센터
3800만원의 환수예정통보를 받았으나 환수처분에 대해 위법성과 부당성 그리고 가혹성을 논리정연하게 주장하여 2500여만원을 감경받은 사례
# 사례 5 : 경기도 고양시 소재 / 주야간보호센터
서비스 일수. 횟수를 늘려서 청구, 서비스 시간을 늘려서 청구, 배상책임보험 기준 위반 사유로 장기요양급여비용 환수 3100만원을 받고 의견제출 검토결과 장기요양급여비용 760만원으로 감경됨.
# 사례6 : 충남 천안시 소재 / 주야간보호센터
서비스 일수, 횟수를 늘려서 청구, 인력 배치기준, 인력 추가배치 가산기준 위반을 사유로 장기요양급여비용 환수처분과 업무정지 처분을 받고 행정심판에서 업무정지에 갈음하는 과징금 처분 1/2로 감경됨.
# 사례7 : 경북구미시 소재 /노인공동생활가정
정원초과 기준을 위반, 인력 추가배치 가산기준 청구 등의 사유로 장기요양급여비용 환수을 받고 행정심판전문센터에 의뢰하여 심사청구에서 장기요양급여비용 2,500만원 감경됨.
# 사례8 : 대전광역시 소재 / 요양원
배상책임보험 가입기준 위반 청구로 인하여 장기요양급여비용 환수처분과 업무정지 88일 처분을 받고 행정심판전문센터에 의뢰하여 업무정지 감경됨.
# 사례9 : 물리치료사 인력 배치위반청구 의견제출하여 820여 만원 감경된 사례
# 사례 10 : 복지용구센터 업무정지30일->업무정지15일로 감경한 사례
# 사례11 : 경기도 고양시 소재/ 방문요양센터
당월서비스미제공, 서비스 일수 횟수 늘려서 청구, 배상책임보험 미가입기간 감산없이 청구, 인력배치추가 기준 위반으로 장기요양급여비용 환수 1600만원을 받고 의견제출검토결과 870만원 감경됨.
# 사례12 : 장기요양기관 지정취소 및 재지정금지 구제 사례 보기
# 사례13 : 인력배치위반 청구-의견제출 559만원 일부인용 사례
# 사례14 : 인천광역시 소재 / 주야간 보호센터
인력 추가배치 가산 기준 위반(방문요양, 방문목욕), 배상책임보험 기준 위반을 사유로 하려 장기요양급여비용 환수 3,300만원을 받고 심사청구에서 700만원 감경됨.
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