장기요양 기관(주간보호시설, 방문센터)을 운영하시다 보면 민원발생 또는 익명신고 등으로 현지조사 받다가 본의 아니게 장기요양급여 부정수급이라는 문제가 발생하기도 합니다.
장기요양시설로 지정이 되고 운영을 하던 중 고의적이거나 혹은 행정적인 착오로 인해 인력기준 위반, 장기요양급여 제공 기준 위반 등의 사항 발생으로 공단의 부당이득금 환수와 업무정지의 행정처벌을 받을 수 있습니다.
※ 부당이득금 환수와 행정처분은 별개의 처분이므로 각각의 처분절차에 따라 진행
- (공단)부당이득금 환수처분 근거: 노인장기요양보험법 제43조
- (시장·군수·구청장)행정처분 근거: 노인장기요양보험법 제37조
이처럼 행정청 처분에 대하여 이의가 있거나 불복하는 경우 구제 절차가 있습니다.
장기요양기관 현지조사란?
장기요양기관의 시설․ 인력기준 등 법규 준수 여부, 장기요양급여 제공 및 비용청구의 적법·타당성 여부 등 노인장기요양보험 관련 제반 사항 등 을 질문 관계 서류 검사 등의 방법에 의하여 행하는 현장조사로, 정기 또는 수시(긴급)로 실시됩니다.
현지조사 후 부당이득금 환수 및 행정처분, 위반사실 공표
장기요양기관, 종사자의 위법사항이 확인된 경우 부당청구 확인 결과, 예상 처분내용 등이 부당이득금에 대한 환수예정 통보 받습니다.
거짓으로 재가 시설 급여비용을 청구하여 업무정지 또는 과징금 부과처분 등을 받은 장기요양기관 중
아래에 해당하는 기관
-거짓으로 청구한 금액이 1천만원 이상인 경우
-거짓으로 청구한 금액이 장기요양급여비용 총액의 100분의 10 이상인 경우
-자료제출 명령에 따르지 아니하거나 거짓으로 자료제출을 한 경우나 질문 또는 검사를 거부‧ 방해 또는 기피하거나 거짓으로 답변하여 처분이 확정된 경우
장기요양급여비용 환수처분 심사청구란?
장기요양급여 비용에 관한 공단의 환수처분에 이의가 있는 자가 심사청구를 제기한 경우 장기요양심사위원회의 심리절차를 통해 국민의 권리, 이익의 침해를 구제하기 위한 제도입니다.
심사청구 제기 절차 및 결정기간은?
심사청구는 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 문서로 하여야 합니다. 다만, 정당한 사유로 기간 내에 심사청구를 할 수 없었음을 소명한 경우에는 기간이 지난 후에라도 신청할 수 있습니다.
심사청구 사건을 심리·의결하는 장기요양심사위원회는 사회 각 분야를 대표하는 위원들로 구성되어 있습니다. 위원회에서는 청구인 및 피청구인이 제출한 자료 등을 포함한 증거자료 및 전문가 자문 등을 통해 공단의 처분이 적법, 타당했는지를 심리합니다.
공단은 위원회의 심리·의결에 따라 각하, 기각 또는 인용 결정을 하는데, 결정은 통상 심사청구 접수일로부터 60일 이내 (부득이한 경우 30일 연장)에 이루어지게 됩니다.
장기요양기관 어르신 행사장소 변경, 주간보호센터에 무조건 환수처분은 부당하다 재심으로 구
http://www.breaknewsi.com/16045 [브레이크뉴스 경기남부] 다른 주간보호센터 행사에 어르신들 참여. 장기요양기관 환수처분 구 노인주간보호센터프로그램행사사진. ©이귀선기자[브레이크뉴스경기
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심사청구 결정을 받은 후 결정에 대한 불복 절차는?
1. 재심사청구
공단의 심사청구에 대한 결정에 불복하는 사람은 그 결정통지를 받은 날부터 90일 이내에 보건복지부 장관 소속 장기요양 재심사위원회에 재심사를 청구할 수 있습니다.
2. 행정소송
공단의 처분에 이의가 있는 자와 공단의 심사청구 또는 장기요양재심사위원회의 재심사청구에 대한 결정에 불복하는 자는「행정소송법」으로 정하는 바에 따라 행정소송을 제기할 수 있습니다.
-심사청구, 재심사청구를 거치지 않은 경우 : 공단의 처분이 있음을 안 날부터 90일(결정이 있은 날부터 1년) 이내
-심사청구 또는 재심사청구를 거친 경우 : 결정이 있음을 안 날부터 90일(결정이 있은 날부터 1년) 이내
장기요양급여비용 환수 처분 재심사청구 감경 사례
https://blog.naver.com/naholososong/222695159488
장기요양급여비용환수처분 구제사례 - 재가,요양원,주간보호,방문요양,공동생활가정, 등 환수금
아래 구제사례는 환수처분에 대해 의견제출 및 심사청구 그리고 마지막에 재심사청구를 진행한 사례로 행정...
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장기요양급여 환수 처분 문의 및 삼담 안내
국번없이 1600-9788
# 사례1 : 인천광역시 소재 / 주야간 보호센터
인력 추가배치 가산 기준 위반(방문요양, 방문목욕), 배상책임보험 기준 위반을 사유로 하려 장기요양급여비용 환수 3,300만원을 받고 행정심판전문센터에 의뢰하여 심사청구에서 700만원 감경됨.
# 사례2 : 울산광역시 소재 /주야간 보호센터
사회복지사와 간호조무사의 근무시간을 충족하지 못하였고,이로 인해 인력 배치가산 기준 위반 청구 등이 사유로 장기요양급여비용 환수 처분의 80% 감경됨.
# 사례3 : 인천광역시 소재/ 요양원
정원초과 기준을 위반하고, 인력 배치기준, 인력 추가배치 가산기준 위반 청구를 사유로 장기요양급여비용 6000만원 환수처분을 받고 행정심판전문센터에 의뢰하여 심사청구에서 장기요양급여비용 5000만원 감경.
# 사례4 : 경기도 고양시 소재 / 주야간보호센터
서비스 일수. 횟수를 늘려서 청구, 서비스 시간을 늘려서 청구, 배상책임보험 기준 위반 사유로 장기요양급여비용 환수 3100만원을 받고 행정심판전문센터에 의뢰하여 의견제출 검토결과 장기요양급여비용 760만원으로 감경됨.
# 사례5 : 충남 천안시 소재 / 주야간보호센터
서비스 일수, 횟수를 늘려서 청구, 인력 배치기준 위반, 인력 추가배치 가산기준 위반을 사유로 장기요양급여비용 환수처분과 업무정지 처분을 받고 행정심판전문센터에 의뢰하여
행정심판 청구를 하여 업무정지에 갈음하는 과징금 처분 1/2로 감경됨.
# 사례6 : 경북구미시 소재 /노인공동생활가정
정원초과 기준을 위반, 인력 추가배치 가산기준 청구 등의 사유로 장기요양급여비용 환수을 받고 행정심판전문센터에 의뢰하여 심사청구에서 장기요양급여비용 2,500만원 감경됨.
# 사례7 : 대전광역시 소재 / 요양원
배상책임보험 가입기준 위반 청구로 인하여 장기요양급여비용 환수처분과 업무정지 88일 처분을 받고 행정심판전문센터에 의뢰하여 업무정지 감경됨.
# 사례8 : 물리치료사 인력 배치위반청구 의견제출하여 820여 만원 감경된 사례
# 사례9 : 복지용구센터 업무정지30일->업무정지15일로 감경한 사례
# 사례10 : 경기도 고양시 소재/ 방문요양센터
당월서비스미제공, 서비스 일수 횟수 늘려서 청구, 배상책임보험 미가입기간 감산없이 청구, 인력배치추가 기준 위반으로 장기요양급여비용 환수 1600만원을 받고 행정심판전문센터에 의뢰하여 의견제출검토결과 870만원 감경됨.
# 사례11 : 장기요양기관 지정취소 및 재지정금지 구제 사례 보기
# 사례12 : 인력배치위반 청구-의견제출 559만원 일부인용 사례
# 사례13 : 인력배치기준위반 등으로 환수예정통보금액 2400여만원에서
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