자동차 사고와 건강보험 처리
일반적으로 병원에 가서 ‘자동차 사고’라고 하면 병원 쪽에서는 건강보험 적용을 받을 수 없다고 하는 경우가 많습니다. 그러나 모든 교통사고가 건강보험 적용이 되지 않는 것은 아닙니다. 예를 들면, 이륜차 등 차량을 운전하다가 운전이 미숙하여 전봇대를 들이받아 자신이 다친 경우에는 길을 걷거나 계단을 내려오다가 미끄러져 다친 것과 전혀 다르지 않기 때문에 당연히 건강보험 적용을 받을 수 있습니다.
다만, 국민건강보험법에 따르면 건강보험적용을 받을 수 있는 사람이 고의 또는 중대한 과실(현저한 부주의)로 인한 범죄행위를 하다가 다친 경우나, 고의로 사고를 발생시킨 때는 건강보험으로 처리하는 것을 제한하도록 규정하고 있습니다. (제48조 급여의 제한)
12대 중과실 위반 교통사고 시 건강보험 제한
국민건강보험법 53조 1항 1호에서는 '고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우' 이에 대한 보험급여를 제한하도록 규정하고 있다.
교통사고에서의 급여제한 사유는 12대 중대 의무를 위반한 교통사고 치료는 원칙적으로 건강보험 급여가 제한될 수 있으므로 도로교통법규를 위반하지 않도록 각별히 유의해야 합니다.
12대 중과실 교통사고는 현행 교통사고처리특례법에 규정돼 있는 것으로, 다음과 같습니다.
- 1. 신호위반
- 2. 중앙선 침범
- 3. 제한 속도보다 20km 초과하여 과속
- 4. 앞지르기 방법, 금지시기, 금지장소 또는 끼어들기의 금지를 위반
- 5. 철길건널목 통과 방법 위반
- 6. 횡단보도에서의 보행자 보호의무 위반
- 7. 무면허 운전
- 8. 음주운전
- 9. 보도를 침범
- 10. 승객추락 방지의무 위반
- 11. 어린이보호구역 안전운전의무 위반
- 12. 자동차 화물이 떨어지지 않도록 필요한 조치를 하지 않고 운전
그러나 교통사고처리법 상 12대 중과실’에서의 ‘중과실’은 법률적인 중과실과 의미(주의의 태만의 정도가 심한 경우 즉 요구되는 주의에 대하여 행위자의 주의가 현저하게 결여된 경우)를 말하는 것은 아닙니다.
때문에 운전자에게 중과실이 있는지 여부는 별도로 판단돼야 하며, 교통사고처리법상 12대 중과실을 위반했다는 이유만으로 중대한 과실이 있다고 봐서는 아니 될 것입니다.
공단 부당이득금처분에 대한 이의신청
건강보험공단에서는 12대 중과실 위반으로 인한 교통사고로 확인이 될 경우 급여 제한통보를 하거나 부상에 대한 병원 치료비를 건강보험급여로 처리하였을 때에는 공단부담금을 환수(납부) 고지 처분을 하고 있습니다.
공단의 부당이득금 환수 고지처분을 받고 부당하다는 판단이 된다면 이의신청과 심판 청구를 통해 "보험 급여 제한 대상" 여부를 다퉈볼 수 있습니다.
신호위반, 중앙선침범 등 교통사고처리법상 12대 중과실이 있는 교통사고라 할지라도 바로 중과실이 있다고 단정할 수 없습니다.
왜냐하면, 교통사고는 운전 중 짧은 시간 동안에 매우 ‘경미한 사유(건강, 기상이나 시간, 도로의 상황 등)'나 불가항력에 의해서도 발생할 수 있는 것이기 때문입니다.
또한 법원에서도 “국민건강보험법은 제1조에 명시돼 있는 바와 같이 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대해 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로 하고 있음에 비춰볼 때 위 법조 소정의 급여제한 사유로 되는 ‘중대한 과실’이라는 요건은 되도록 엄격하게 해석하여야 할 것이다”라고 하면서 「교통사고처리 특례법」상 12대 중과실을 위반했다는 사정만으로 곧바로 그 사고가 국민건강보험급여 제한사유에 해당한다고 단정해서는 아니된다고 전제하고 있습니다.
그러나 건강보험공단의 부당이득금 환수고지 처분은 이미 경찰에서의 12대중과실로 처리된 사건에 대하여 운전자의 고의 또는 중과실을 사유로 내려지는 것이기에 이를 반박하여 뒤집기란 결코 쉬운 것은 아닙니다.
사고가 발생한 경위와 양상, 운전자의 운전 능력과 교통사고 방지 노력 등 종합적으로 검토하여 중과실이 아니라는 구체적인 반론과 그에 맞는 입증자료 선별하는 것이 중요합니다!
일반인의 관점에서 사고에 대한 유리한 쟁점사항을 찾아 글로 작성하는 것이 쉽지 않기때문에 수백, 수천만원의 부당이득금 처분에 대해 다퉈볼수 있는 소중한 기회를 전문가의 조력을 받아 처리하는 것이 최선일 수 있습니다.
국민건강보험공단으로부터 부당이득금 환수에 관한
연락을 받게 되는 경우 언제든지 문의해 주시기 바랍니다.
국번없이 1600-9788
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# 사례1 중앙선 침범 (https://blog.naver.com/naholososong/223248298952)
중앙선 침범 당시 순간적인 집중력 저하 또는 사고 발생을 인식하고도 위반하였다고 보기 어려움
오토바이 중앙선침범사고 https://blog.naver.com/naholososong/223293657398
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오토바이를 운전하며 전방주시를 게을리하고 조향장치를 제대로 조작하지 못한 잘못이 있으나 오로지 운전자의 무면허운전행위로 인해 발생했다고 단정할 수 없음.
# 사례3 신호 위반 사례( https://blog.naver.com/naholososong/223398327010)
당시 순간적인 집중력 저하나 판단착오로 교통신호를 위반했을 가능성도 배제할 수 없으며, ‘중대한 과실’로 인한 범죄행위에 그 원인이 있는 경우라고 단정하기 어려움.
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