노인요양원 등 장기요양기관 현지조사 결과 인력추가배치가산기준 및 정원초과기준 위반으로 인한 부정수급 환수, 개정 고시 소급적용될까?

 

장기요양기관에 관한 현지조사 대응 자문 및 공단의 처분에 대한 불복절차를 대행하고 있는 행정심판전문센터입니다.

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저희는 오랫동안 공단 처분 및 지자체의 행정처분에 대한 불복절차를 진행해온 경험으로 인해서 최선의 결과로 보답을 드리기 위해 최선을 다하고 있습니다.

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아직도 많은 장기요양기관들이 공단의 갑작스런 현지조사를 받으면서 고의가 아닌 착오나 과실로 인해 발생한 사유로 인한 과도한 환수금액과 행정처분을 받고 있습니다.

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오늘은 요양원, 주간보호, 방문요양 등 장기요양기관의 대표님들이 궁금해 하시는 인력추가배치 가산기준 위반 및 정원초과 기준 관련하여 개정된 고시와 그 이전에 발생한 급여청구 건의 위반행위에 대하여도 적용될 수 있는지에 대해 살펴보겠습니다.

제54조(급여비용 가산산정의 원칙)

① 제55조의 인력추가배치 가산 및 제57조의 방문요양 사회복지사 등 배치 가산을 받고자 하는 장기요양기관은 제48조의 인력배치기준을 충족하여야 한다. 다만, 제55조의 인력추가배치 가산을 받고자 하는 장기요양기관이 일부 직종의 인력배치기준을 충족하지 못한 경우 인력배치기준을 충족한 다른 직종의 인력추가배치 가산은 인정한다.

 

​② 제65조의 정원초과 감액이 적용되는 시설급여기관, 주ㆍ야간보호기관 및 단기보호기관은 해당 월에 제55조의 인력추가배치 가산, 제59조의 간호사배치 가산, 제60조의 야간직원배치 가산 및 제62조의 맞춤형서비스제공 가산을 급여 제공일수 중 정원초과 발생 일수의 비율만큼 제외하고 적용한다.

 

장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한 고시

 

법 개정 이전 인력추가배치가산 기준 및 정원초과 기준 위반, 신법 소급 적용될 수 있을까?

 

법령의 소급적용은 법치주의의 원리에 반하고 개인의 권리·자유에 부당한 침해를 가하며 법률생활의 안정을 위협하는 것이어서 이를 인정하지 않는 것이 원칙이고, 법령이 개정된 경우 개정 법령의 소급적용 여부와 범위는 입법자의 형성 재량에 맡겨진 사항이므로, 개정 법령의 입법자가 개정 법령을 소급적용하도록 특별한 규정을 두지 않은 이상 법원은 그 개정 전에 발생한 사항에 대하여는 개정 법령이 아니라 개정 전의 구 법령을 적용하는 것이 원칙이라고 판시하고 있습니다.

 

​다만 법령을 소급적용하더라도 일반 국민의 이해에 직접 관계가 없는 경우, 오히려 그 이익을 증진하는 경우, 불이익이나 고통을 제거하는 경우 등의 특별한 사정이 있는 경우에 한하여 예외적으로 법령의 소급적용이 허용될 여지가 있고, 법령이 단순한 정책변경에 따라 개정된 것이 아니라 개정 전의 구 법령에 위헌적 요소가 있어서 이를 해소하려는 반성적 고려에서 개정된 것이고 그 개정을 통하여 개정 전의 구 법령보다 행정상대방의 법적 지위를 유리하게 하는 데 그 입법취지가 있다면, 예외적으로 위헌성이 제거된 개정 법령을 소급적용하는 것이 타당한 경우가 있다(2004다8630, 2004두12957 판결 등 참조).

 

공단은 2024년 고시 개정의 경우 1월 1일 이후부터 적용된다고 명시하고 있고, 실제 현지 조사 시에도 이전에 발생한 추가배치 가산을 전부 환수하고 있으나,

그 동안 위반 직종과 무관했던 인력추가배치가산금이나 정원초과가 발생하지 않았던 기간 동안의 가산금까지 모두 환수하였던 문제점을 해소하고자 이루어진 점이라는 점에서 소급 적용의 가능성이 전혀 없다고 볼 수 없다 사료됩니다.

 

 

 

 

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요양원, 주간보호, 방문요양 등 장기요양기관 기존 구법에 따른 환수 및 업무정지 처분에 대한 불복절차에서도 대법원 판례를 근거로 충분히 다투어 볼수 있을것이니 현지조사를 받고 어려움에 놓이셨다면 언제든지 연락주시기 바랍니다.

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전국 어디서나 : 1600-9788

 

 

# 장기요양급여비용 환수 처분 금액이 감경되어 업무정지가 취소된 사례

 

 

# 사례1 : 서울 서초구 소재 / 방문요양센터

2022년 8월 의견 검토 결과 일부(2,550여만원) 감경된 사례

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# 사례2 : 주야간보호센터/ 급식업체 위탁과 조리사 미배치로 인한

환수처분 일부 감경사례

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# 사례3 : 인천광역시 소재 / 주간보호센터

서비스 일수.횟수를 늘려서 청구, 인력추가배치기준위반 사유로 환수

보건복지부 재심사청구에서 환수금의 70%를 감경 됨.

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# 사례 4 : 광주광역시 소재 / 방문요양센터

​3800만원의 환수예정통보를 받았으나 환수처분에 대해 위법성과 부당성 그리고 가혹성을 논리정연하게 주장하여 2500여만원을 감경받은 사례

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# 사례 5 : 경기도 고양시 소재 / 주야간보호센터

서비스 일수. 횟수를 늘려서 청구, 서비스 시간을 늘려서 청구, 배상책임보험 기준 위반 사유로 3,100원의 환수처분을 받고 의견제출 검토결과 장기요양급여비용 760만원으로 감경됨.

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# 사례6 : ​ ​충남 천안시 소재 / 주야간보호센터

서비스 일수, 횟수를 늘려서 청구, 인력 배치기준, 인력 추가배치 가산기준 위반을 사유로 장기요양급여비용 환수처분과 업무정지 처분을 받고 업무정지에 갈음하는 과징금 처분 1/2로 감경됨.​

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# 사례7 : 경북구미시 소재 /노인공동생활가정

정원초과 기준을 위반, 인력 추가배치 가산기준 청구 등의 사유로 장기요양급여비용 환수을 받고 행정심판전문센터에 의뢰하여 ​심사청구에서 장기요양급여비용 2,500만원 감경됨.

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# 사례8 : ​ 대전광역시 소재 / 요양원

배상책임보험 가입기준 위반​ 청구로 인하여 장기요양급여비용 환수처분과 업무정지 88일 처분을 받고 행정심판전문센터에 의뢰하여 업무정지 감경됨.​

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# 사례9 : 물리치료사 인력 배치위반청구 의견제출하여 820여 만원 감경된 사례

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# 사례 10 : 복지용구센터 업무정지30일->업무정지15일로 감경한 사례

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# 사례11 : 경기도 고양시 소재/ 방문요양센터

당월서비스미제공, 서비스 일수 횟수 늘려서 청구, 배상책임보험 미가입기간 감산없이 청구, 인력배치추가 기준 위반으로 장기요양급여비용 환수 1600만원을 받고 의견제출검토결과 870만원 감경됨.

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# 사례12 : 장기요양기관 지정취소 및 재지정금지 구제 사례 보기

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# 사례13 : 인력배치위반 청구-의견제출 559만원 일부인용 사례

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# 사례14 : 인천광역시 소재 / 주야간 보호센터

인력 추가배치 가산 기준 위반(방문요양, 방문목욕), 배상책임보험 기준 위반을 사유로 하려 장기요양급여비용 환수 3,300만원을 받고 심사청구에서 700만원 감경됨.