안녕하세요. 행정심판전문센터입니다.
현행 국민건강보험법 제53조 '고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인한 사고'에 대해 건강보험 급여를 하지 않는다고 규정을 근거로 교통사고 또는 상해사고로 인한 부상을 건강보험급여로 치료 받았는데, 차후에 국민건강보험공단에서 지급된 치료비 반환을 요구하는 경우가 자주 있습니다.
오늘은 건강보험공단의 부당이득금 환수고지 처분에 대해 이의신청을 제기하여 구제된 사례(2024.11.14)를 통해 대처 방법에 대해 알아보겠습니다.
상기 신청인은 2023년 12월 7일 13:57경 부산 수영구 광안동 소재 도로에서 무면허로 오토바이를 운전하다가 인도와 차도 사이로 넘어지는 이 사고로 척수부위 손상, 경추추간판장애 등의 부상을 입고 이송된 병원에서 치료를 받았는데, 이로 인해 지원 받은 보험급여 금액은 62,562,340원이었습니다.
그런데 2024. 9월 건강보험공단에서는 신청인의 부상이 신청인이 면허를 받지 아니한 채 이륜자동차를 운전을 하는 중대한 과실로 인해 교통사고에 그 원인이 있는 것으로 보고, 부상 치료를 위해 소요된 공단부담금(6,200만원)을 환수한다는 결정을 통보하였습니다.
이에 신청인과의 면밀한 상담을 거 국민건강보험공단에 부당이득금환수고지처분에 대한 이의신청을 제기하였고, 이의신청위원회의 의결결과 신청인의 신청을 인용하여 부당이득금 납부를 면제받을 수 있었습니다.
이의신청위원회는 법상 급여제한 사유는 가입자의 수급권을 보호하는 차원에서 되도록 엄격하게 해석하여야 한다. 신청인은 운전면허가 없는 상태에서 이륜자동차를 운전하다 이 건 교통사고를 일으킨 사실이 있으나 신청인의 운전면허 보유기간에 따른 운전경력과 사고의 여러 정황 등을 고려할 때, 이 건 교통사고가 전적으로 신청인의 무면허 운전에 기인하여 발생하였다고 보기 어려운바, 피신청인은 이 건 부당이득금 환수고지 처분을'취소하여 신청인의 수급권을 보호함이 타당하다.고 하였습니다.
이상과 같이 결국 신호위반,무면허운전 등12대 중대 과실 위반행위를 사고의 직접적인 원인으로 볼 수 있을지 여부, 운전자의 운전 능력과 불가피한 외부 요인, 교통사고 방지 노력 등 종합적으로 검토하여 중과실이 아니라는 구체적인 반론과 입증자료 선별하는 것이 매우 중요합니다!
그러나 건강보험공단의 부당이득금 환수고지 처분은 이미 경찰에서의 12대 중과실로 처리된 사건에 대하여 운전자의 고의 또는 중과실을 사유로 내려지는 것이기에 이를 반박하여 뒤집기란 결코 쉬운 것은 아닙니다.
일반인의 관점에서 사고 발생 당시 상황을 종합적으로 검토하여 유리한 쟁점을 찾아 청구서로 작성하는 것이 쉽지 않기에 수백, 수천만원의 부당이득금 처분에 대해 다퉈볼수 있는 소중한 기회를 전문가의 조력을 받아 처리하는 것이 최선일 수 있습니다.
국민건강보험공단으로부터 보험급여 환수에 관한
연락을 받게 되는 경우 언제든지 문의해 주시기 바랍니다.
국번없이 1600-9788
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☆ 온라인 상담 신청 ☆
# 사례1 중앙선 침범 (https://blog.naver.com/naholososong/223248298952)
중앙선 침범 당시 순간적인 집중력 저하 또는 사고 발생을 인식하고도 위반하였다고 보기 어려움
오토바이 중앙선침범사고 https://blog.naver.com/naholososong/223293657398
# 사례2 무면허운전 (https://blog.naver.com/naholososong/222726361238)
오토바이를 운전하며 전방주시를 게을리하고 조향장치를 제대로 조작하지 못한 잘못이 있으나 오로지 운전자의 무면허운전행위로 인해 발생했다고 단정할 수 없음.
# 사례3 신호 위반 사례( https://blog.naver.com/naholososong/223398327010)
당시 순간적인 집중력 저하나 판단착오로 교통신호를 위반했을 가능성도 배제할 수 없으며, ‘중대한 과실’로 인한 범죄행위에 그 원인이 있는 경우라고 단정하기 어려움
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