▶현지조사
국민건강보험공단 지역본부 등으로부터 갑자기 현지조사를 받게 되었을 경우 현지조사를 이유없이 거부하면 형사고발 및 행정처분을 받을 수 있습니다
그러나 현지조사가 진행되면 각종 대면질의 전화상담 등을 통해 사실관계를 확인하는 과정에서 정확하게 기억 할 수 없는 내용을 유도질문이나 회유 등으로 마치 사실인 것처럼 진술해서는 안되며 기억 할 수 없다면 추후 확인한다는 내용으로 확인서를 작성하여야 합니다
▶구제사례 - 무료상담 전국어디서나 1600-9788
공단의 환수처분에 대해서 논리정연하게 대응하여 실제 구제한 사례는 저희 행정심판전문센터외에는 변호사나 다른 행정사무소에서는 거의 없다고 볼 수 있습니다.
환수처분에 대한 구제는 경험과 노하우가 있어야 합니다.
업무정지에 대한 행정심판과는 달리 환수처분은 공단과 다투는 것으로 신중하여야 합니다.
20년의 노하우, 공단 직원보다 더 많은 지식을 가져야 합니다.
누구에게라도 상담 할 경우에 구제 사례가 있는지 확인하고 의뢰여부를 결정하여야 합니다.
▶현지조사 후 환수처분에 대한 불복(구제) 절차
장기요양기관에 내려지는 환수처분 금액은 적게는 수백, 수천만 원에서 수억 원에 이릅니다. 환수처분을 받으면, 장기요양기관의 시설장이나 대표자님은 커다란 충격을 받습니다.
특히나 최선을 다해 주의하여 운영 했음에도 그 원인이 되는 사안이 경미하다 느껴질 경우 고의·과실을 고려하지 않고 모두 부당청구로 간주되는 수 천 만원 환수처분에 대해 억울함을 넘어 울분을 갖게 되는 것입니다.
그렇다면 장기요양급여비용 환수처분에 어떻게 대응할 수 있는지, 환수처분에 대한 불복절차는 어떻게 이루어지는지 살펴보겠습니다.
Ⅰ의견제출
처분 전에 하는 선행절차로 장기요양급여비용 환수처분 예정 통보를 합니다. 환수처분 예정통보에 대해 의견 제출을 할 수 있습니다. 현지조사 나온 공단 내부에서 심사가 이루어 지기 때문에 처분이 전부 뒤집는 경우는 많지 않습니다.
그럼에도 현지조사 당시 누락된 자료제출을 근거로 명확한 사실관계가 입증되거나 공단에서 내리는 환수처분의 근거가 부족할 때 감경될 수 있습니다. 공단이 수집한 종사자나 수급자의 보호자 진술이 실제와 다르다는 것이 밝혀질 때입니다.
또는 환수 계산이 오류일 때도 있습니다. 노인장기요양보험법 및 세부 기준이 복잡하기 때문에 공단에서 오류가 있는 경우가 있으며 재산정하여 감경된 사례도 있습니다.
장기요양급여 환수처분에 대한 구제절차는 여러 단계로 되어 있지만 의견 제출부터 신중하고 차분하게 준비 하여 접근하시는 것이 매우 중요합니다.
왜냐하면 환수처분 사유가 쟁점이기에 처음부터 일관성 있는 처분 사유의 사실관계 진술로 진정성 있는 대응이 무엇보다 중요하기 때문입니다. 그리고 장기요양급여비용 환수 처분이 결정통보 되었다면 3가지 절차가 가능합니다. 심사청구, 재심사청구, 행정소송입니다.
Ⅱ 심사청구
심사청구는 공단 본부에 불복하는 절차입니다. 처분이 있음을 안 날로부터 90일 안에 해야 합니다. 공단의 처분에 대한 적법성, 부당성을 다시 한번 검토하고 결과를 통보해 주는 절차입니다.
Ⅲ 재심사청구
재심사청구는 심사청구 결정에 이의·불복하는 경우 심사청구 결정서를 받은 날부터 90일 이내 보건복지부의 장기요양재심사위원회에 제기할 수 있습니다.
공단의 상위기관이므로 심사청구에 비해서는 객관성, 중립성이 되었다고 볼 수 있습니다. 의견제출, 심사청구에서 기각되고 재심사청구에서 인용되는 경우도 있습니다.
Ⅲ 행정소송
마지막으로 환수처분 취소 행정소송을 할 수 있습니다. 소송은 처분을 받고 90일 안에 할 수 있고, 재심사청구 결정을 받고 90일 이내에 할 수도 있습니다.
간혹 상담하다 보면 환수 금액이 큰 사건의 경우 변호사(행정소송)만을 고심하는 경우가 많습니다. 그런데 행정심판(장기요양재심사청구)은 단심제이고, 또한 행정청에서 패소하는 경우 결정을 번복할 수 없도록 규정하고 있습니다.
따라서 행정소송을 제기 하기 전 행정심판을 제기 하신 후 결과에 따라 소송 여부를 결정 하시는 것도 하나의 방법일 수 있습니다.
행정심판전문센터(대표 강동구)는 장기요양기관에 대한 전문 행정사로 공단을 대상으로 다양한 사건을 다루면서 수 많은 구제사례가 있습니다. 공단과 다투는 것은 위법성과 부당성 가혹성을 얼마나 논리적으로 접근하는지가 중요합니다.
변호사나 행정사나 공단을 대상으로 하는 다툼에서 승소하는 사례가 많지 않다는 점에서 실제 구제경험이 있는지 확인하고, 단 한번의 기회를 소중하게 활용하시기 바랍니다.
☎ 무료 상담 : 국번없이 1600-9788
장기요양급여 환수처분에서 끝이 나면 좋겠지만 차후 업무정지, 지정취소, 장기요양 급여제공 제한, 형사처벌까지 한 번에 맞게 되면 사실상 요양원은 폐업할 수밖에 없고, 막대한 재산적, 정신적 고통을 입습니다.
사전에 전문가의 조력이 필요하다 면밀한 상담을 받고 꼼꼼히 준비하시어 "단 한 번의 기회"를 놓치는 일이 없으시길 바랍니다.
행정심판전문센터 (www.law-center.co.kr) 바로가기
# 사례1 : 서울 서초구 소재 / 방문요양센터
2022년 8월 의견 검토 결과 일부(2,550여만원) 감경된 사례
# 사례2 : 광주광역시 소재/ 방문요양센터
부당청구 금액(환수처분)이 감경되어 업무정지 일수 감경된 사례
# 사례3 : 인천광역시 소재 / 주간보호센터
서비스 일수.횟수를 늘려서 청구, 인력추가배치기준위반 사유로 환수
보건복지부 재심사청구에서 환수금의 70%를 감경 됨.
# 사례 4 : 광주광역시 소재 / 방문요양센터
3800만원의 환수예정통보를 받았으나 환수처분에 대해 위법성과 부당성 그리고 가혹성을 논리정연하게 주장하여 2500여만원을 감경받은 사례
# 사례 5 : 경기도 고양시 소재 / 주야간보호센터
서비스 일수. 횟수를 늘려서 청구, 서비스 시간을 늘려서 청구, 배상책임보험 기준 위반 사유로 장기요양급여비용 환수 3100만원을 받고 의견제출 검토결과 장기요양급여비용 760만원으로 감경됨.
# 사례6 : 충남 천안시 소재 / 주야간보호센터
서비스 일수, 횟수를 늘려서 청구, 인력 배치기준, 인력 추가배치 가산기준 위반을 사유로 장기요양급여비용 환수처분과 업무정지 처분을 받고 행정심판에서 업무정지에 갈음하는 과징금 처분 1/2로 감경됨.
# 사례7 : 경북구미시 소재 /노인공동생활가정
정원초과 기준을 위반, 인력 추가배치 가산기준 청구 등의 사유로 장기요양급여비용 환수을 받고 행정심판전문센터에 의뢰하여 심사청구에서 장기요양급여비용 2,500만원 감경됨.
# 사례8 : 대전광역시 소재 / 요양원
배상책임보험 가입기준 위반 청구로 인하여 장기요양급여비용 환수처분과 업무정지 88일 처분을 받고 행정심판전문센터에 의뢰하여 업무정지 감경됨.
# 사례9 : 물리치료사 인력 배치위반청구 의견제출하여 820여 만원 감경된 사례
# 사례 10 : 복지용구센터 업무정지30일->업무정지15일로 감경한 사례
# 사례11 : 경기도 고양시 소재/ 방문요양센터
당월서비스미제공, 서비스 일수 횟수 늘려서 청구, 배상책임보험 미가입기간 감산없이 청구, 인력배치추가 기준 위반으로 장기요양급여비용 환수 1600만원을 받고 의견제출검토결과 870만원 감경됨.
# 사례12 : 장기요양기관 지정취소 및 재지정금지 구제 사례 보기
# 사례13 : 인력배치위반 청구-의견제출 559만원 일부인용 사례
# 사례14 : 인천광역시 소재 / 주야간 보호센터
인력 추가배치 가산 기준 위반(방문요양, 방문목욕), 배상책임보험 기준 위반을 사유로 하려 장기요양급여비용 환수 3,300만원을 받고 심사청구에서 700만원 감경됨.
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