건강보험공단 부당이득금 환수 고지 처분 취소

오늘은 국민건강보험 공단의 부당이득금 환수고지 처분에 대해서 취소하는 방법과 그 사례에 대해서 알아보겠습니다.

 

교통사고, 상해 사고 이후 병원 치료비를 건강보험급여로 처리하였는데, 치료가 종결될 무렵 국민건강보험 공단에서 "고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우"라고 지급된 치료비(공단브담금)를 환수하는 "부당이득금 환수고지 처분" 을 받는 사례가 많이 발생하고 있습니다. 

 

그러나 많은 경우, 국민건강보험공단의 처분에 오류가 있을 수도 있으니 주의하셔야 합니다.

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이와 관련하여 상기 의뢰인은 오전 8:15경에 사륜 오토바이를 운전하여 편도 1차를 직진 주행하던 중 중앙선을 침범한 과실로 마주오던 차량과 충돌한 사고 발생으로 중상을 입고 치료를 받았습니다.

 

교통사고처리특례법 위반(치상)으로 형사처벌(벌금100만원)을 받았고,

 국민건강보험 공단에서는 '중앙선침범'이 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 해당한다는 이유로 이사고로 인한 진료비(공단부담금) 35,560,900원의 부당이득금 환수고지처분을 내렸습니다.

 

건강보험공단이 내세우는 근거법령은 아래와 같습니다.

 

국민건강보험법 제53조(급여의 제한)

  ① 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 보험급여를 하지 아니한다.

1. 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우

  

국민건강보험법

제57조(부당이득의 징수)① 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다.

 

도로교통법

제13조(차마의 통행)③ 차마의 운전자는 도로(보도와 차도가 구분된 도로에서는 차도를 말한다)의 중앙(중앙선이 설치되어 있는 경우에는 그 중앙선을 말한다. 이하 같다) 우측 부분을 통행하여야 한다.

 

교통사고처리특례법

제3조(처벌의 특례) ① 차의 운전자가 교통사고로 인하여 「형법」 제268조의 죄를 범한 경우에는 5년 이하의 금고 또는 2천만원 이하의 벌금에 처한다.

​② 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 같은 죄를 범한 경우에는 그러하지 아니하다.

제3조(처벌의 특례) ① 차의 운전자가 교통사고로 인하여 「형법」 제268조의 죄를 범한 경우에는 5년 이하의 금고 또는 2천만원 이하의 벌금에 처한다.

 

국민건강보험공단으로부터 부당이득금 환수에 관한

연락을 받게 되는 경우 언제든지 문의해 주시기 바랍니다.

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국번없이 1600-9788

 

이에 행정심판전문센터는 당시 사고의 정황 등을 면밀히 검토하여 국민건강보험공단의 이의신청을 제기한 결과 국민건강보험공단에서 신청인에 대하여 한 부당이득금의 징수처분을 취소한다는 판결을 받을수 있었습니다.

 

12대 중과실 교통사고에 해당하는 사고라 할지라도 차량 운전자의 짧은 시간 매우 ‘경미한 사유’에 의해서도 발샐할 수 있는 것이므로 모든 ‘중과실 사고’를 일괄적으로 판단하고 보험급여까지 제한 하는 것은 매우 가혹한 결과일 것입니다.

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12대 중과실 교통사고로 인해 공단의 "보험 급여 제한 대상"을 이유로 한 공단부담금 부당이득금 환수 처분을 받으셨다면 이의신청이나 심판 청구를 통해 "보험 급여 제한 대상"여부를 다퉈볼 수 있습니다.

 

또한 법원에서도 “국민건강보험법은 제1조에 명시돼 있는 바와 같이 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대해 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로 하고 있음에 비춰볼 때 위 법조 소정의 급여제한 사유로 되는 ‘중대한 과실’이라는 요건은 되도록 엄격하게 해석하여야 할 것이다”라고 하면서 「교통사고처리 특례법」상 12대 중과실을 위반했다는 사정만으로 곧바로 그 사고가 국민건강보험급여 제한사유에 해당한다고 단정해서는 아니된다고 전제하고 있습니다.

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사고가 발생한 경위와 양상, 운전자의 운전 능력과 교통사고 방지 노력 등을 종합적으로 검토하여 유. 불리한 조건을 찾아 그에 맞는 입증자료 선별하는 것이 중요합니다!

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그 처분에 대한 위법, 부당한 부분이 있는지 소명하여 감경할 수 있도록 하기 때문에 일반인의 관점에서는 밝히기 쉽지 않기에 전문가의 조력을 받는 것이 최선일 수 있습니다.

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국민건강보험공단으로부터 부당이득금 환수에 관한

연락을 받게 되는 경우 언제든지 문의해 주시기 바랍니다.

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국번없이 1600-9788

 

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# 사례1 중앙선 침범 (https://blog.naver.com/naholososong/222899499480)

중앙선 침범 당시 순간적인 집중력 저하 또는 사고 발생을 인식하고도 위반하였다고 보기 어려움

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# 사례2 무면허운전 (https://blog.naver.com/naholososong/222726361238)

오토바이를 운전하며 전방주시를 게을리하고 조향장치를 제대로 조작하지 못한 잘못이 있으나 오로지 운전자의 무면허운전행위로 인해 발생했다고 단정할 수 없음.

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# 사례3 신호 위반 사례 (​http://www.newsmp.com/news/articleView.html?idxno=212527)

당시 순간적인 집중력 저하나 판단착오로 교통신호를 위반했을 가능성도 배제할 수 없으며, ‘중대한 과실’로 인한 범죄행위에 그 원인이 있는 경우라고 단정하기 어려움.

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# 사례4 20km 이상 과속(서울고등법원 2022. 4. 8. 선고 2021누58150 판결)

과속운전 행위가 사고의 원인 중 하나인 것으로 보이지만 그것만으로 보호대상에서 배제될 정도로 비난 가능성이 크다고 보기 어려움.

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국민건강보험공단으로부터 부당이득금 환수에 관한 연락을 받게 되는 경우 언제든지 문의해 주시기 바랍니다.

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