방문요양기관 목욕, 방문서비스 제공 주요 부당청구 유형은?
안녕하세요. 행정심판전문센터입니다.
2016년 9월부터 인지활동형 방문요양서비스를 이용할 수 있는 대상이 5등급에서 치매가 있는 전체 등급으로 확대(인지지원등급 제외)됨에 따라 3~4등급 수급자 이용률이 큰 폭으로 상승하는 등 인지활동형 방문요양서비스 이용량이 급증했습니다.
이에 국민건강보험공단 및 시.군 지자체의 방문요양 장기요양기관에 대한 현지조사를 통해 장기요양급여 부당청구 금액에 따른 환수처분과 기관에 대한 운영정지, 지정 취소·폐쇄명령 등 행정처분을 받게됩니다.
그럼 퇴사 종사자나 수급자의 사실확인서나 진술서에 의한 장기요양급여비용을 반환과 관할 관청으로부터 업무정지 명령 처분이 나왔다면 센터는 어떻게 대처해야 할까요?
장기요양기관에 대한 의견 제출. 심사청구는 매우 복잡한 법률관계와 사실관계를 분석하여야 합니다.
장기요양기관에 대한 환수금 사건 대응경험이 없는 사무실에 상담을 하다 보면, 관련 법률을 잘 이해하지 못하는 경우가 많은데 대부분 전문가가 아니라면 장기요양급여 환수처분 및 과징금 부과처분, 업무정지 등에 대한 구제 사례가 없기 때문입니다.
《 재가복지센터 주요 부당행위 유형 》
1. 당월 서비스 미제공 청구
노인장기요양법 시행규칙 제 제18조 및 ‘장기요양급여 제공기준 및 급여비용 산정방법 등에 관한고 시(이하 고시)’의거 실제 제공된 서비스를 급여제공기록지에 기록하고 그 내용을 근거로 청구하여야 합니다.
2. 서비스 일수. 횟수 늘려서 청구
장기요양기관이 수급자에게 방문요양 서비스를 제공하고 이에 소요된 비용을 청구할 때는 실제 방문요양 서비스를 제공한 근거로 하여 정확히 청구하여야 합니다.
3. 배상책임보험 미가입 감산 청구
장기 요양기관은 종사자가 장기 요양급여를 제공하는 과정에서 발생할 수 있는 수급자의 상해 등에 대비하여 법률상 배상하여야 하는 손해를 보상하는 전문인 배상책임보험에 가입하여야 하고, 미가입 종사자가 제공한 급여에 대하여는 해당일 급여비용을 감액 산정하여야 한다.
4. 인력추가배치 가산기준 위반 청구
가산을 적용받고자 하는 급여 종류의 모든 수급자의 가정을 매월 1회 이상 급여제공 시간 중에 방문하여 적정 서비스 제공 여부를 확인하고 수급자 욕구사정 및 수급자별 급여제공 계획을 수립하고 기록하여야 합니다.
5. 장기 요양 급여비용 명세서 미제공
장기 요양기관의 장은 장기 요양급여를 제공한 수급자에게 장기 요양급여비용에 대한 명세서를 교부하여야 합니다.
* 사례: 주중에는 요양보호사가 정상적으로 서비스를 제공하고 태그 하나, 주말에 시설장이 수기 기록지를 작성하여 청구
* 사례: 실제 근무하지 않는 요양보호사들의 서비스 내역 태그를 찍어 허위 청구하거나, 수급자(보호자)가 실제 방문하지 않은 요양보호사 대신 태그를 찍어 청구
* 사례: 요양보호사 1명이 다수의 수급자에게 서비스 제공
* 사례: 가족인 요양보호사가 본인 가족이 아닌 다른 요양보호사의 가족에게 교차 서비스 제공
이러한 사유로 장기요양기관이 행정처분을 받게 될 경우 현지조사 등 단계별 대응이 매우 중요합니다.
장기요양기관에 대한 현지조사로 장기 요양급여비용 환수 통지서를 받고 의견 제출을 준비하고 계시거나 의견 제출 후 의견 제출 결과가 받아들여지지 않아 다시 심사청구, 재심사청구, 행정심판을 준비하고 계시다면 전문가와 상담받아보시길 권유드립니다.
국민건강보험공단의 강압적인 조사 과정에서 불가피하게 진술이 되었다고 할지라도 환수처분이 결정되면 이에 따라 각종 증거자료와 초기 진술에 대한 반박 증거 채집 과정은 물론 해당 위반사실에 대한 감경 가능 여부 및 고의성 여부가 쟁점이 됩니다.
관련 법령을 토대로 한 행정/법률적 검토와 대응 방안을 면밀하게 준비하셔서 "단 한 번의 기회"를 놓치는 일이 없도록 하셔야 합니다.
특히 요양원이나 재가시설 등은 환수처분과 별개로 업무정지 등 처분이 내려지기 때문에 각각 처분에 따른 절차에 따른 청구 및 요구 사항이 복잡하고, 무엇을 주장하고 반박할 것이며, 이를 뒷받침하는 증빙자료 준비까지 직접 하시기에는 많은 어려움이 있으실 겁니다.
행정심판전문센터에서는 장기요양시설의 의견제출과 행정심판 등 모든 과정을 대표 행정사가 직접 서포트해드리고 있습니다.
자세한 상담이나 문의는 언제든 전화 주시면 도움이 되실 겁니다.
노인장기요양기관에 대한 행정처분 무료상담 :
https://blog.naver.com/naholososong/222010812670
≪더 많은 구제 사례 보기-해당 사례를 클릭하면 볼 수 있습니다≫
# 사례1 : 인천광역시 소재 / 주야간 보호센터
인력 추가배치 가산 기준 위반(방문요양, 방문목욕), 배상책임보험 기준 위반을 사유로 하여 장기요양급여비용 환수 3,300만원을 받고 행정심판전문센터에 의뢰하여 심사청구에서 700만원 감경됨.
# 사례2 : 울산광역시 소재 /주야간 보호센터
사회복지사와 간호조무사의 근무시간을 충족하지 못하였고,이로 인해 인력 배치가산 기준 위반 청구 등이 사유로 장기요양급여비용 환수 처분의 80% 감경됨.
# 사례3 : 인천광역시 소재/ 요양원
정원초과 기준을 위반하고, 인력 배치기준, 인력 추가배치 가산기준 위반 청구를 사유로 장기요양급여비용 6000만원 환수처분을 받고 행정심판전문센터에 의뢰하여 심사청구에서 장기요양급여비용 5000만원 감경됨.
# 사례4 : 경기도 고양시 소재 / 주야간보호센터
서비스 일수. 횟수를 늘려서 청구, 서비스 시간을 늘려서 청구, 배상책임보험 기준 위반 사유로 장기요양급여비용 환수 3100만원을 받고 행정심판전문센터에 의뢰하여 의견제출 검토결과 장기요양급여비용 760만원으로 감경됨.
# 사례5 : 충남 천안시 소재 / 주야간보호센터
서비스 일수, 횟수를 늘려서 청구, 인력 배치기준 위반, 인력 추가배치 가산기준 위반을 사유로 장기요양급여비용 환수처분과 업무정지 처분을 받고 행정심판전문센터에 의뢰하여
행정심판 청구를 하여 업무정지에 갈음하는 과징금 처분 1/2로 감경됨.
# 사례6 : 경북구미시 소재 /노인공동생활가정
정원초과 기준을 위반, 인력 추가배치 가산기준 청구 등의 사유로 장기요양급여비용 환수을 받고 행정심판전문센터에 의뢰하여 심사청구에서 장기요양급여비용 2,500만원 감경됨.
# 사례7 : 대전광역시 소재 / 요양원
배상책임보험 가입기준 위반 청구로 인하여 장기요양급여비용 환수처분과 업무정지 88일 처분을 받고 행정심판전문센터에 의뢰하여 업무정지 감경됨.
# 사례8 : 물리치료사 인력 배치위반청구 의견제출하여 820여 만원 감경된 사례
# 사례9 : 복지용구센터 업무정지30일->업무정지15일로 감경한 사례
# 사례10 : 경기도 고양시 소재/ 방문요양센터
당월서비스미제공, 서비스 일수 횟수 늘려서 청구, 배상책임보험 미가입기간 감산없이 청구, 인력배치추가 기준 위반으로 장기요양급여비용 환수 1600만원을 받고 행정심판전문센터에 의뢰하여 의견제출검토결과 870만원 감경됨.
# 사례11 : 장기요양기관 지정취소 및 재지정금지 구제 사례 보기
# 사례12 : 인력배치위반 청구-의견제출 559만원 일부인용 사례
# 사례13 : 인력배치기준위반 등으로 환수예정통보금액 2400여만원에서
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