요양원,주야간보호,재가 장기요양급여비용 환수처분에 대한 감경 및 의견제출, 심사청구 심판청구 등 구제 절차!

 

 

▶ 국민건강보험공단의 현지조사가 진행중이거나 현지조사 후 환수처분 예정통지를 받은 경우에 대응방법과 구제 절차는?

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현지조사는 공단과 시.군구 공무원이 합동으로 조사를 하게 되며,

위반사실에 대하여 환수금을 정한 후 환수처분통지를 하게 됩니다.

 

처음 조사를 받는 기관들은 대응 방법을 알지 못하여 자칫 큰 금액을

환수받게 되는데 우선 사실관계에 대한 진술서, 문답서 등 증거가 될 수

있는 자료를 확보하는 과정에서 유도 심문 등으로 자칫

직원들이 불리한 진술을 하고 후회 하는 경우가 많습니다.

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환수금에 대하여 인정을 할 것인가와 인정할 수 없는가에 따라

대응방법도 달라질 수 있습니다. 상황에 따라서 무조건 거부할 경우

조사거부로 더 큰 불이익을 받을 수 있기 때문에 신중하게 대응을 하셔야 합니다.

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주요 위반 유형은?

 

1. 당월 서비스 미제공 청구

실제 제공된 서비스를 급여제공기록지에 기록하고 그 내용을 근거로 청구하여야 합니다.

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2. 서비스 일수. 횟수 늘려서 청구

장기요양기관이 수급자에게 방문요양 서비스를 제공하고

이에 소요된 비용을 청구할 때는 실제 방문요양 서비스를 제공한 근거로 하여

정확히 청구하여야 합니다.

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3. 배상책임보험 미가입 감산 청구

장기요양기관은 종사자가 장기 요양급여를 제공하는 과정에서 발생할 수 있는

수급자의 상해 등에 대비하여 법률상 배상하여야 하는 손해를 보상하는

전문인 배상책임보험에 가입하여야 하고, 미가입 종사자가 제공한 급여에

대하여는 해당일 급여비용을 감액 산정하여야 한다.

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4. 인력추가배치 가산기준 위반청구

가산을 적용받고자 하는 급여종류의 모든 수급자의 가정을 매월 1회 이상

급여제공 시간 중에 방문하여 적정 서비스제공 여부를 확인하고

수급자 욕구사정 및 수급자별 급여제공 계획을 수립하고 기록하여야 합니다.

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5. 장기 요양 급여비용 명세서 미제공

장기 요양기관의 장은 장기 요양급여를 제공한 수급자에게

장기 요양급여비용에 대한 명세서를 교부하여야 합니다.

 

 

 

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무조건 환수처분에 대하여 전산상계를 당하고 포기할 수도 있지만

환수금과는 별개로 차후 업무정지 등이 수반되기 때문에 환수금에 대해 가능하면

의견제출 심사청구, 재심사청구 등 절차에 따라 불복하면서 구제를 요구 할 필요가 있습니다.

 

무조건 불복하는 것이 아닌 환수금에 대한 위법성과 부당성 그리고 가혹성 등

입증자료와 함께 적극적으로 주장한다면 일부 환수금이 조정 될 수도 있다는 점을 감안하여

전문가와 충분히 상담을 하고 진행여부를 결정하여야 합니다.

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공단의 환수금에 대하서

일반적으로 지역본부에 의견제출을 제시하는데 상기 사진에 구제된 사례처럼

행정심판전문센터는 전문 행정사가 의뢰인을 대신하여

기초조사와 입증자료를 첨부하여 작성 접수하고 있습니다.

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전국 어디서나 무료상담 : 국번없이 1600-9788

 

 

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