무면허로 오토바이를 타고 가다 사고가 발생하였고,
치료를 받은 후 국민건강보험공단이 부당이득금 환수 처분을 한 사례입니다.
오늘은 국민건강보험공단의 부당이득금 환수고지 처분에
이의가 있을 경우 공단에 이의를 제기하여 권리를 구제받는
이의신청 사례에 대해 살펴보겠습니다.
부당이득금징수 처분이란?
공단은 기타 부당한 방법으로 보험급여를 받은 자 또는 보험급여비용을 받은 요양기관에 대하여 그 급여 또는 급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 부당이득금으로 징수하게 됩니다.
이의신청 제기기간
이의신청은 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내에 문서로 하여야 하며, 처분이 있은 날부터 180일을 지나면 제기할 수 없습니다. 다만, 정당한 사유로 기간 내에 이의신청을 할 수 없었음을 소명한 경우에는 기간이 지난 후에라도 신청할 수 있습니다. 또한 공단이 처분을 하면서 이의신청 기간을 알리지 않은 경우에는 당해 처분이 있은 날부터 180일 이내에 이의신청을 할 수 있습니다.
이의신청 결정기간
공단과 건강보험심사평가원은 이의신청을 받은 날부터 60일
이내에 결정을 해야 합니다.
다만, 부득이한 사정이 있는 경우에는 30일의 범위에서 그 기간을 연장할 수 있습니다.
신청인은 국민건강보험 가입자로서, 2021. 4. 24. 16:25경
원동기 운전면허 없이 사륜오토바이를 운전하여 경남 김천시 OO앞 도로를
운전하여 가던 중 마주오던 화물차와 충돌하여 부상을 당하는 사고가 발생하였습니다.
그리고 신청인은 2021. 4. 24.경부터 2020. 5. 31.경까지 A병원 등에서
상완골상의 상세불명의 골절,폐쇄성 등 치료를 받으면서 국민건강보험공단은
해당 요양기관에 요양급여비용 15,379,420원을 지급한 사실이 있습니다.
국민건강보험공단은 도로교통법 제43조(무면허운전 금지)를 위반하여
발생한 교통사고로 확인되어 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호
신청인의 중대한 과실로 인한 범죄행위에 확임됨으로,
2022.1. 10. 신청인에 대하여 요양급여비용 15,379,420원을
신청인에게 부당이득금으로 징수하는 처분을 하였습니다.
이에 행정심판전문센터는 "중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이
있거나 고의로 사고를 일으킨 경우"에 해당하는지 사건을
면밀히 검토하여 국민건강보험공단의 이의신청을 제기하였습니다.
그리고 국민건강보험공단 신청인에 대하여 한 부당이득금
15,379,420원의 징수처분을 취소한다는 판결을 받을수 있었습니다.
위와 같이 무면허 운전으로 사고가 발생되었다는 사실만으로
국민건강보험공단이 부당이득금징수처분을 하는 경우가 많이 있고
제대로 대처하지 못해 수천만원을 환수처분 당하거나 납부하는 경우가 많이 있습니다.
교통사고에 있어 “급여제한 사유”에 속할 유형을 어느 정도 정형화하고자
특정 예시를 제시함으로써, 사고의 유형이 인식 있는 행위에서
비롯된 것인지 또는 순간의 ‘경미한 실수’로 발생된 것인지를 구분하여
판단의 기준으로 삼고 있습니다.
‘중과실’의 유형에 해당하는 사고라 할지라도 ‘경미한 실수’에 비롯되는
경우가 많기 때문에, 모든 ‘중과실 사고’를 일괄적으로 판단할 것이 아니라 '고의
등의 사회적 비난가능성'이 높은 사고의 유형인지 여부를 고려하여
보험급여 제한 여부에 대한 결정이 이루어져야 할 것입니다.
관련사안으로 문의가 있다면 언제든지 문의해 주시기 바랍니다.
전국 어디서나 1600-9788
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